붙임 1

소상공인 경영안정비 지원사업 신청서
업체현황	상 호 명			대 표 자
	사업자등록 번 호			생년월일	(남, 여)
	업태/종목			사업개업일
	사업장소재지
	핸 드 폰			팩스(fax)
	상시근로자		명	2019년도 총 매출액	원
	대 표 자 계좌번호		예금주: 은행: 계좌번호:
신청인	성 명			대표자와 관 계
	핸 드 폰			생년월일
코로나19 피해 소상공인으로서 상기와 같이 경영안정비 지원을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 성명 : (인) 성남시장 귀하
첨부 서류	1. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부 2. 신청인 신분증(대리신청의 경우 대표자 신분증 지참) ※ 코로나19 확산방지를 위해 ①성남시청과 ②국세청 ③건강보험공단과의 기관 협의를 통해 일괄적으로 신청받아 처리하기로 하였습니다. 소상공인 여러분께서는 첨부서류(사업자등록증명원, 건강보험 서류 등)를 일체 제출하실 필요가 없음을 알려드립니다.
유의사항		신청서 내용이 허위 기재나 사실과 다를 경우 환수조치 및 관계 법령에 따라 처벌 받을 수 있음을 알려드립니다.

붙임 2

개인정보 수집‧이용  및 제공 동의서

코로나19 피해 소상공인 경영안정비 지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 이 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은

복구 불가능 전자적 방법으로 파기합니다.

개인정보 수집 목적	수집하는 개인정보 항목	보유·이용기간
- 성남시 소상공인 경영안정비 지급	사업자등록번호, 성명, 생년월일, 사업장소재지, 휴대폰번호, 연매출, 계좌번호, 건강보험 관련 정보 등	5년

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 본 사업과 관련된 세부사항에     대한 안내 지연 등 불이익을 받으실 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은

복구 불가능 전자적 방법으로 파기합니다.

제공받는 자	수집하는 개인정보 항목	보유·이용기간
국세청, 건강보험공단	사업자등록번호, 성명, 생년월일, 사업장소재지, 휴대폰번호, 업태/종목, 연매출,계좌번호, 종사자수, 건강보험 관련 정보 등	5년

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 본 사업과 관련된 세부사항에     대한 안내 지연 등 불이익을 받으실 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2020년  4월     일

대표자 성명 :              (서명/인)

성남시장 귀하